Vláda řeší deficit státních financí konsolidačním balíčkem. V jakém stavu je v této souvislosti české zdravotnictví? Mám na mysli aktuální stav financí veřejného zdravotního pojištění.
Aktuální stav financování českého zdravotnictví poskytuje iluzorní obraz. Někteří zainteresovaní neustále opakují mantru o desítkách miliard
korun rezerv na účtech zdravotních pojišťoven, což má být argument k opětovnému navýšení úhrad nad možnosti systému. Jinými slovy, i v letošním roce je celý systém v nerovnováze. Už čtvrtým rokem po sobě pojišťovny vydávají na zdravotní péči více peněz, než kolik do systému plyne. Rozdíl je sanován ze zmíněných rezerv, které se postupně zmenšují. Tato situace je dále neúnosná.
Co je příčinou?
Příčin je několik. Na prvním místě je to postoj určité části zdravotnické veřejnosti. Ta se prvoplánově v rámci dohodovacího řízení o úhradách na příslušný rok nedohodne s pojišťovnami a spoléhá na ministerstvo zdravotnictví, které pak rozhodne, bohužel bez ohledu na skutečné příjmy systému. Tedy navýší úhrady více, než si systém vzhledem k příjmům může dovolit.
Na první pohled nevypadá situace tak dramaticky.
Zdání klame. Tento pohled je zkreslený situací Všeobecné zdravotní pojišťovny (VZP), která inkasuje za několik stovek tisíc uprchlíků z Ukrajiny výrazně vyšší příjmy, než činí náklady na péči o jejich zdraví. Přebytek z těchto plateb, především za státem hrazené pojištěnce, činil v roce 2022 a letos odhadem 3,5 až 4,5 miliardy korun. Tyto peníze zůstaly ve VZP, u které je tudíž pokles rezerv podstatně pomalejší než u ostatních, takzvaných zaměstnaneckých pojišťoven, které hradí schodky mezi příjmy a výdaji pouze z původních rezerv nedotovaných mimořádným příjmem od státu za ukrajinské pojištěnce. Tato situace ukázala neudržitelnost současného systému přerozdělování pojistného.
Asi lze souhlasit s argumentem, že rezervy mají sloužit k pokrytí výdajů v dobách ekonomické stagnace. Podle některých názorů ty současné ve výši 50 miliard na účtech pojišťoven stačí k řešení případné finanční nestability.
Není tomu tak. Pojišťovny mají fondové hospodaření. Rozhodující pro pohled na tyto případné rezervy je základní fond zdravotní péče a rezervní fond, který musí pojišťovny ze zákona vytvářet. Další fondy, jako je provozní, fond prevence a další, nelze zahrnovat do celkových rezerv a nejsou určeny primárně k úhradě zdravotní péče. Tyto rezervy vznikaly řadu let v dobách ekonomické prosperity a nelze je vyčerpat pouze v důsledku nereálně nastavené a ministerstvem zdravotnictví rozhodnuté úhradové vyhlášky. Nejvyšší byly rezervy pojišťoven v roce 2019, 43,1 miliardy korun. Od té doby se v důsledku nerovnováhy systému rozpustily 24,3 miliardy korun a tato sněhová koule finančních
rezerv dál taje před očima.
Vojenská zdravotní pojišťovna má údajně tyto rezervy nejnižší ze všech pojišťoven.
Vojenská zdravotní pojišťovna (VoZP) je na tom obdobně jako většina ostatních zaměstnaneckých pojišťoven. Vzhledem k tomu, že vždy patřila a nadále patří do trojice pojišťoven, které hradily za péči svých pojištěnců nejlépe, tedy nejvíce – měřeno výší nákladů na jednoho standardizovaného pojištěnce –, zvýšil se v uplynulých dvou letech tlak na čerpání rezerv a ty se snižují. Pokud čtvrtý rok dáváme na zdravotní péči více prostředků, než do systému plyne, musíme dříve nebo později narazit. Hostina už dávno skončila, ale někteří doufají v její pokračování a nechtějí se zvednout od stolu. Pokud vyjdeme ze zdravotně pojistných plánů na rok 2023, pokrývají příjmy pojišťoven pouze 97,4 procenta výdajů. V rámci celého systému se bavíme o disproporci v řádech miliard, v součtu let jde o desítky miliard.
Jak k takové situaci mohlo dojít?
Od roku 2016 se objem prostředků v celém systému veřejného zdravotního pojištění zdvojnásobil. Což je neuvěřitelné a žádné odvětví
v oblasti veřejných služeb nemělo takovou dynamiku. V systému je dnes kolem 450 miliard korun a já nemám pocit, že bychom pocítili úměrně tomu odpovídající zlepšení zdravotních služeb. Co se týká dostupnosti, je tomu dokonce naopak. Eskalaci výdajů významně napomohla covidová pandemie a s ní spojené různé vyhlášky kompenzující pokles poskytnuté zdravotní péče. Ten nakonec nebyl tak velký, jak se předpokládalo a také zaplatilo. Pouze u VoZP způsobily tyto kompenzace nárůst výdajů o miliardu korun do nemocnic a o půl miliardy do
laboratoří.
Koronavirová pandemie ale byla mimořádná událost.
Období covidu bylo přímo zákonem předurčené k tomu, aby zvýšené náklady byly financované z rezervních fondů pojišťoven. Poprvé za dobu existence systému veřejného zdravotního pojištění. Bohužel se ukázalo, že je jejich výše nedostatečná. A jsme opět u toho, že průběžný systém financování musí mít nastavené dlouhodobé možnosti vytváření rezerv. Zatím však přetrvává přístup – vyčerpejme vše do poslední
koruny, on se stát „nějak“ postará.
Takže rozhodující pro vyšší výdaje byly kompenzace za odloženou péči?
Nejenom. V rámci kompenzací došlo i na různé bonifikace za péči, která před pandemií neexistovala, jako je plošné očkování, testování. Významnou roli mělo značné finanční navýšení v ohodnocení lůžkové péče u covidového pacienta. To vše v souhrnu znamenalo mimořádné výdaje v řádech miliard, ale které měly alespoň racionální základ. Logické by bylo, aby se po odeznění mimořádné situace, v tomto případě pandemie, vrátily poměry do mantinelů před ní. K tomu ale není vůle. Očekávání některých zástupců zdravotnické veřejnosti jsou naprosto nereálná.
Můžete uvést příklad?
Je jich několik. I notoricky zadlužená lůžková zařízení se po finančních kompenzacích v dobách covidu dostala do černých čísel. Bez ohledu na přebytky v jejich finančních výkazech chtějí zohledňovat inflaci, energetickou krizi a kdo ví co ještě. Energie nejsou to, co je nákladově limitující pro zdravotnická zařízení. Opravdovým problémem jsou mzdové náklady. Takto k tomu nelze přistupovat.
Jsou to jenom nemocnice?
Varující je situace v zařízeních centrové péče. Centrové léky se vydávají pouze ve specializovaných centrech, která se zaměřují na léčbu zvlášť závažných onemocnění, jako jsou AIDS, široké spektrum onkologických onemocnění, cystická fibróza či spinální svalová atrofie. Tyto léky jsou často inovativní a velmi drahé a o jejich nasazení pacientovi rozhoduje příslušný indikující lékař specializovaného centra s následným vyjádřením revizního lékaře zdravotní pojišťovny. Ročně jde o nižší desítky tisíc žádostí, jimž je v drtivévětšině vyhověno. Položka plateb za centrové léky se zvýšila od roku 2015 šestinásobně na současných 36 miliard korun. Náklady na ně se tak téměř rovnají nákladům na veškeré ostatní léky vydané na recept. V průměru rostou platby za centrové léky o 21 procent ročně, pro příští rok některé obory žádají o ještě vyšší nárůst. To je neúnosné.
Jak k takové erupci nákladů mohlo dojít?
Zásadní vliv na tuto situaci měla novela příslušných předpisů, která od 1. ledna 2022 nařizuje poskytovatelům této péče účtovat pojišťovnám za maximální cenu. Do té doby bylo účtováno podle skutečných nákladů. Jen pro představu: celkové náklady na tato centrová léčiva převyšují v souhrnu celkové náklady na péči účtovanou praktickými lékaři pro dospělé, praktiky pro děti a dorost i ambulantní gynekologickou péči.
Jde o inovativní medicínu, často bojující s dosud nevyléčitelnými nemocemi. Náklady v milionech korun se dají pochopit.
Naprosto souhlasím. Banální nemoci a vyšetření si většina z nás zaplatí ze svého. Léčba rakoviny a dalších nákladných onemocnění je mimo naše finanční možnosti. Pokud na tomto bude panovat celospolečenská shoda, získáme dostatečné finanční zdroje. V každém případě nelze pokračovat v dosavadní praxi, kdy dáváme do systému méně, než chceme zpět.
Ještě něco by mohlo pomoci narovnat aktuální deficit?
Zásadní je, aby v rámci chystané novely zákona č. 48/1997 o veřejném zdravotním pojištění byl upraven mechanismus dohodovacího řízení a změněno zmocnění ministerstva zdravotnictví vydávat úhradovou vyhlášku. Jsem si jist, že pokud bude omezena pravomoc ministerstva rozhodovat o úhradové vyhlášce, bude pravděpodobnost shody na cenových ujednáních mezi poskytovateli zdravotní péče a pojišťovnami daleko vyšší, než je tomu nyní.
Je takové omezení reálné?
To se uvidí. Ministr zdravotnictví opakovaně deklaroval, že pokud se v rámci dohodovacího řízení o úhradách dohodnou některé segmenty na navýšení úhrad, pro zbylé segmenty bez dohody navrhne stejnou výši úhrad. V současnosti mají čtyři segmenty pro rok 2024 dohodu o navýšení plateb o pět procent. To odpovídá aktuálním možnostem celého systému. Brzy se ukáže, jakou cestou se vydáme.
•
